Pagrindinis / Kelio

Limfadenopatija vaikams: pagrindiniai diagnozės taškai
2016-03-21

Limfadenopatija vaikams: pagrindiniai diagnozės taškai

Vaikų hematologas, medicinos mokslų kandidatas Peresada Larisa Anatolievna priima:

Vaikų klinika kairiajame krante, Kijevas, g. Dragomanova, 21-A

Limfadenopatija yra limfmazgių hiperplazijos (padidėjimo) būklė. Šis terminas yra preliminari diagnozė, kuriai reikia papildomai paaiškinti klinikinį ir laboratorinį tyrimą bei stebėjimą dinamikoje.

Pagrindinės vaikų limfmazgių hiperplazijos priežastys gali būti suskirstytos į šias grupes:

  1. infekcinės, kurios savo ruožtu yra virusinės, bakterinės, grybelinės, parazitinės, t
  2. su piktybine liga (leukemija, limfoma, kieto naviko metastazė), t
  3. imunologinių sutrikimų sistemoje: hemofagocitinė limfohistiocitozė, histerocitozė iš Langerhanso ląstelių, Kawasaki sindromas, taip pat autoimuninės ligos: autoimuninė limfoproliferacinė sindroma, sisteminė raudonoji vilkligė, sisteminė raudonoji vilkligė, sarkoidozė, sisteminė raudonoji vilkligė, sarkoidozė, sisteminė raudonoji vilkligė;
  4. įgimtos metabolinės ligos - kaupimosi ligos (pvz., Niemann-Pick liga, Gošė liga),
  5. susijusių su tam tikrų vaistų vartojimu (fenitoinu, hidralazinu, prokainamidu, izoniazidu, allopurinoliu, dapsonu).

Diferencinės diagnostikos procese labai svarbu, kad gydytojas atsakytų į keletą klausimų. Ar limfmazgiai tikrai padidėjo? Ar tai apie lokalizuotą arba apibendrintą limfmazgių hiperplaziją? Ar procesas vyksta laikui bėgant? Ar yra įrodymų dėl infekcinės etiologijos? Ar yra įtarimas dėl piktybinio proceso? Pavyzdžiui, dėl limfmazgių lokalizacijos - supraclavicular visada suteikia pagrindo įtarti piktybinę etiologiją. Dažniausia užduotis pediatrinėje praktikoje yra poreikis atskirti infekcinį ir piktybinį limfmazgių hiperplazijos pobūdį. Tam yra tam tikras laipsniškas algoritmas, nes visais atvejais kliniškai neįmanoma atskirti limfmazgių postinfekcinės būklės amžiaus normą.

Taigi, tipiškų fiziologinių limfmazgių po 10 metų požymiai: apčiuopiamas apibrėžimas gimdos kaklelio, submandibuliariniuose, gleivinės rajonuose, kurių dydis mažesnis nei 1 cm (submandibulinis mažiau nei 2 cm), tekstūra yra minkšta, elastinga, mobili, neskausminga.

Vaikams daugeliu atvejų randama infekcinė limfadenopatijos etiologija. Tuo pačiu metu tiek vietinė infekcija, tiek sisteminis infekcinis procesas gali padidinti limfmazgius.

Ženklai, rodantys infekcinį ligos pobūdį:

  1. matomi infekciniai vietiniai vartai (dantys, tonzilės, burnos gleivinės aliejus, alerginio dermatito, kitų odos pažeidimų įbrėžimų pėdsakai), t
  2. vietinis skausmas / hiperemija (paraudimas), t
  3. yra sisteminės vaikų infekcijos požymių (pavyzdžiui, raudonukės, skarlatino).

Pirminis vertinimas, kaip jau minėta, yra nustatyti išplėstų limfmazgių lokalizaciją. Svarbu nustatyti, ar vienos grupės limfmazgiai yra hiperplastiniai ar bendri procesai. Vaikai dažniausiai dalyvauja kaklo zonoje. Šiuo atveju dvišaliai (dvišaliai) kaklo limfmazgių pažeidimai būdingi daugiausia virusinei etiologijai (adenovirusui, citomegalovirusui, Epstein-Barr virusui, 6 tipui herpeso virusui, ŽIV), ir panašus modelis gali pasireikšti streptokokinės gerklės skausmui. Ūminis vienpusis kaklelio limfmazgių pažeidimas yra būdingas ligos stafilokokiniam pobūdžiui, o infekcijos vartai - tonzilės.

Subakutinė (lėtinė) liga pasireiškia, pavyzdžiui, kačių įbrėžimų liga, netipinėmis mikobakterijomis, tularemija (kuri retai primenama, tačiau šios ligos įrodymai šiuo metu yra Europoje).

Hemograma (pilnas kraujo kiekis) + ESR, C reaktyvaus baltymo nustatymas ir limfmazgių ultragarsas yra pagalbinė diagnozė. Tiek kraujo tyrimai, tiek ultragarsinis vaizdavimas turi savo savybes uždegiminiame procese.

Vienas iš diferencinės diagnostikos algoritmo etapų yra antibiotikų terapijos paskyrimas, protingas ir tikslingas gimdos kaklelio limfmazgių hiperplazijai. Kai infekcinė etiologija neabejotinai veikia per 10-14 dienų. Ši situacija laikoma limfadenitu.

Vidutinis stebėjimo laikotarpis paprastai trunka 2 savaites. Šis laikas yra pakankamas nustatyti, ar yra regresija, ar būklė išlieka nepakitusi, ar liga progresuoja.

Jei savęs palaikymas ar gydymas antibiotikais nesukelia teigiamos dinamikos arba iš pradžių sunku paaiškinti limfmazgių hiperplaziją su aiškia infekcine priežastimi, algoritmas numato diagnostinių priemonių išplėtimą. Tai apima:

  • LDH (laktato dehidrogenazės), feritino, šlapimo rūgšties nustatymas kraujyje, nes šių parametrų padidėjimas gali būti netiesioginiai neoproceso žymenys;
  • nuodugniai ieškoti infekcinių medžiagų, kurios kartais sukelia subakutinę / lėtinę limfmazgių hiperplaziją (atitinkamą istoriją ir klinikinį vaizdą!) - Epstein-Barr virusas, citomegalovirusas, 6-ojo tipo herpeso virusas, taip pat bakterijos, sukeliančios kačių įbrėžimų ligą, bruceliozę;
  • ŽIV testavimas - išlaikant limfadenopatiją ilgiau nei 1 mėnesį;
  • Mantoux reakcija;
  • Ultragarsas + dalyvaujančios limfmazgių grupės doplerografija;
  • Pilvo organų ultragarsas;
  • krūtinės radiografija.

Čia yra orientacinė diagnostikos schema, kuri yra koreguojama kiekvienu konkrečiu atveju.

Ypatingą dėmesį sukelia daugiau kaip 1,5 cm skersmens limfmazgiai, tankūs ir palpacija, ypač jei jie yra vadinami vadinamaisiais B-simptomais. Čia reikia paaiškinti, kad B simptomai yra šie: a) gausus naktinis prakaitavimas, b) temperatūros padidėjimas daugiau kaip 38 ° C, c) kūno svorio sumažėjimas 10% ar daugiau per 6 mėnesius. Tokie simptomai gali būti registruojami tuberkulioze, AIDS, invazinėmis žarnyno ligomis (pvz., Ambiaze), Hodžkino limfoma. Paprastai tokiais atvejais nėra laiko stebėti, todėl patartina diagnostikos tikslais atlikti atvirą limfmazgių biopsiją.

Be to, yra atvejų, kai limfmazgių hiperplaziją lydi kraujo tyrimo pokyčiai - anemija ir trombocitopenija. Jei neįtrauktos autoimuninės ligos ir įgimtos imuninės sistemos defektai, reikia atlikti kaulų čiulpų punkciją diagnostikos tikslais.

Peržiūra yra ne visa, bet dažniausia limfadenopatijos priežastis. Taip pat svarbu nepamiršti, kad gydytojo žinios ir klinikinė patirtis kartais yra svarbesni už schemų pedantišką vykdymą, o kiekvieno paciento diagnozė gali turėti individualių savybių.

Pagal Vokietijos vaikų onkologijos ir hematologijos draugijos medžiagą:

Limfadenopatija vaikams

Ozhegov Anatolijus Mihailovičius

Medicinos mokslų daktaras, profesorius,

Pediatrijos ir neonatologijos katedros vedėjas

426034, Izhevsk, ul. Kommunarov, 281, tel. (3412) 68-21-46, el. Paštas: [email protected]

Straipsnyje aprašoma limfadenopatijos klasifikacija (lokalizuotos ir apibendrintos formos) ir priežastys (nespecifinės ir specifinės infekcijos, sisteminės ir alerginės ligos, piktybiniai navikai). Limfadenopatijos diferencinės diagnostikos vaikams, įskaitant anamnezę, klinikinį tyrimą ir laboratorinius bei instrumentinius tyrimus, algoritmas. Ypatingas dėmesys skiriamas limfmazgių infekcinių ir neoplastinių pažeidimų diferencinei diagnozei ir gydytojo taktikai, darant prielaidą, kad vaikas yra piktybinis navikas.

Raktažodžiai: vaikai, limfadenopatija, klasifikacija, priežastys, diferencinė diagnozė.

Izhevsko valstybinė medicinos akademija

Limfadenopatijos diferencinė diagnostika vaikams

Straipsnyje pateikiami lokalizuotų ir apibendrintų formų (nespecifinių ir sisteminių alerginių ligų, piktybinių navikų) sąrašas. Pateikta vaikų limfadenopatija, įskaitant klinikinę istoriją, laboratorinius ir instrumentinius tyrimus. Tai vaiko mažo dėmesio piktybinio naviko klausimas.

Raktažodžiai: vaikai, limfadenopatija, klasifikacija, priežastys, diferencinė diagnozė.

Limfadenopatija (LAP) yra viena iš labiausiai paplitusių klinikinės praktikos patologinių sąlygų. LAP turėtų būti suprantamas kaip bet koks limfmazgių (LN) pokytis dydžio ir (arba) nuoseklumo, ir (arba) kiekio. Vykdydami svarbų apsauginį vaidmenį, LU yra pirmieji, kurie užkerta kelią infekcijos ir kitų svetimų antigenų (alergenų, naviko ląstelių ir kt.) Plitimui. Štai kodėl LAP yra vienas iš daugelio infekcinių, alerginių, sisteminių, neoplastinių ir kitų ligų simptomų. Norint sėkmingai diagnozuoti LAP priežastį, pediatras reikalauja didelės sąmoningumo sienos patologijos srityje.

Asmuo turi apie 600 limfmazgių, kurie yra kelių mazgų grupėse. Normos gali būti laikomos sąlyga, kai galima palpuoti ne daugiau kaip tris LU grupes (submandibuliarines, aksiliarines ir inguinalines). Jų dydis paprastai yra mažesnis nei 1 cm, jie yra mobilūs, minkšti ir elastingi.

LAP klasifikacija paprastai sumažinama iki nologinių formų perdavimo, kartu su LU pralaimėjimu. Klinikinėje praktikoje patogu ir paprasta atskirti lokalizuotus ir apibendrintus PAWS (1 pav.) [1]. Apibendrinti PAW apima LN pralaimėjimą dviejose ar daugiau gretimų teritorijų (pvz., Gimdos kaklelio ir ašies, ašies ir gyslos). Lokalizuota LAP - UL pralaimėjimas vienoje ar dviejose gretimose anatominėse zonose. Daugumoje ligų daugiausia yra paveikta viena ar kelios LU grupės. Svarbu atskirti galimas LAP priežastis į uždegimines ir neoplastines, specifines ir nespecifines.

Remiantis literatūros duomenimis, tarp ligonių su nenustatytais LAP apie ¾ yra lokalizuoti (galvos ir kaklo limfmazgiai - 55%, inguinalis - 14%, axillary - 5%, supraclavicular - 1%) ir ¼ - bendrosios LU žalos formos [1].

Priežastys LAP vaikams pateikiamos Fig. 1.

Lymphadenopathy priežastys vaikams

Dažniausia periferinės LU padidėjimo priežastis yra virusinė arba bakterinė infekcija. Labiau retai galima diagnozuoti įvairias sistemines imunines uždegimines ir onkologines ligas. Galiausiai, keletas palyginti retų ligų, kurios nėra įtrauktos į išvardytas etiopatogenetines grupes, taip pat gali būti padidėjęs periferinis LU (sarkoidozė, vaistų LAP, imunodeficito, kaupimosi ligos, amiloidozė ir kt.) [2, 3].

Su LAP pirmiausia reikia įvertinti, ar tai yra normos variantas, ar ligos pasireiškimas. Tam reikia atlikti išsamią istoriją, atlikti išsamią fizinę apžiūrą ir standartines laboratorines procedūras. Jei nėra duomenų, rodančių sisteminę ar piktybinę ligą, rekomenduojama stebėti ir pakartotinai ištirti.

Jei įtariamas bakterinis LN uždegimas, būtina atlikti antibakterinio gydymo kursą, įvertinant poveikį, ir nuspręsti dėl chirurginio gydymo poreikio. Būtina susilaikyti nuo vietinio gydymo (terminės procedūros, UHF). Labiausiai fiziologinis yra nepriklausomas atvirkštinis LU vystymasis.

Būtinas išsamesnis ir išsamesnis tyrimas, siekiant nustatyti ir patikrinti PAH kaip sindromo, kuris lydi kitas vietines ar sistemines ligas, arba faktinės limfinės sistemos, gerybinės ar piktybinės ligos, priežastis. Diferencinėje LAP diagnozėje labai svarbu išsamiai išnagrinėti skundus, anamnezę ir objektyvius tyrimo duomenis.

Skundai dėl skausmingo patinimo ar „iškilimų“ dažnai derinami su visuotinio intoksikacijos požymiais (karščiavimu, galvos skausmu, letargija, nuovargiu). Vaikams gali pasireikšti sunkus prakaitavimas ir niežulys Hodžkino limfomai, nors jie yra rečiau nei suaugusiesiems. Apibendrinus PAWS, reikia atkreipti dėmesį į sisteminių ligų požymių (silpnumas, negalavimas, nuovargis, artralija, mialgija, prakaitavimas, prasta apetitas, kūno svorio sumažėjimas) nustatymą. Dažnai tėvų ar gydytojo atsitiktinai aptinka limfmazgių padidėjimą.

Anamnezė Renkant istoriją būtina paaiškinti ankstesnių profilaktinių skiepų buvimą, nes regioninis LU padidėjimas gali būti po vakcinacijos. Apibendrintas LAP yra beveik nuolatinis serumo ligos požymis ir dažnai pastebimas su alerginėmis dermatozėmis, todėl svarbu paaiškinti alerginę istoriją.

Teisingai surinkti epidamnezai yra ypač svarbūs įtariamo specifinio infekcinio limfadenito (kačių įbrėžimo liga, toksoplazmozė, erkių bakterija, tuberkuliozė, tularemija ir kt.) Atvejais. Ji turėtų apimti informaciją apie kontaktus su infekciniais pacientais, laukiniais ir naminiais gyvūnais, vizitus į mišką ar kaimą, kraujo čiulpiančių vabzdžių įkandimus ir pan.

Diferencinei diagnostikai svarbi yra LU didėjimo sparta ir jų sugebėjimas pakeisti vystymąsi. Taigi spartus LN dydžio ir atvirkštinio vystymosi padidėjimas per 2-3 savaites dažniau stebimas limfadenitu, o pailgėjęs augimas lėtai auga - su neoplastiniais procesais. Kraujo ligų, autoimuninių ir piktybinių ligų buvimas paciento, turinčio nenustatytą PAH, giminaičiuose, padidina LU piktybinio pažeidimo tikimybę. Vėžio rizika dar labiau padidėja, kai vaikas turi klinikinių imunodeficito požymių (dažnų virusinių infekcijų, pasikartojančių herpesų, infekcinių mononukleozių ir pan.).

Objektyvus patikrinimas. Periferinio LU tyrimas paprastai prasideda išoriniu jų vietos ir palpacijos tyrimu. Apibūdinant LU, nurodykite: lokalizaciją, paplitimą (vieną, grupę - iki trijų ar kelių), dydį (ilgį ir plotį cm arba mm), tekstūrą (minkštą, testovatye, tankią), skausmą, palpaciją, mobilumą (lydmetalį ar ne su aplinkiniais) audinio), odos spalva per paveiktą LU (hipereminė, nepakitusi), taip pat svyravimų, limfangito, limfostazės buvimas [1]. Šie duomenys turi būti aiškiai atspindėti sergančio vaiko ambulatorinėje kortelėje, nes jie yra svarbūs dinamiškam stebėjimui.

Aštuntasis LU sveikiems vaikams nėra apčiuopiamas. Jų padidėjimas yra nuolatinis raudonukės simptomas, dažnai su toksoplazmoze, erkių įkandimais galvos ir kaklo erkių borrelioze.

Gimdymas, gingivitas ir periodontitas atsiranda gimdos kaklelio ir submandibulinio limfadenito (LA) metu. Stomatitas, ypač opinis, pastebimas ryškus LU padidėjimas. Lėtinė nosies gleivinės infekcija (adenoiditas, lėtinis tonzilitas) yra dažna priekinės kaklelio LU padidėjimo priežastis. Kartais LN gali būti padidėjęs submandibuliarinis seilių liaukas, kuris, skirtingai nei LU, yra padengtas tankiu kamščiu, todėl neįmanoma jį užfiksuoti ir palepuoti iš išorės. Seilių cistos paprastai atrodo kaip neskausmingas navikas, turintis minkštą nuoseklumą. Dėl spontaniško cista ištuštinimo navikas gali išnykti ir vėl atsirasti. Pediatrinėje praktikoje viršutinių viršutinių gimdos kaklelio limfadenų padidėjimas ir su juo susijusi veido asimetrija kartais klysta dėl parotidinės liaukos padidėjimo parotito atveju. Reikia nepamiršti, kad LU padidėjimas nėra būdingas kiaulytėms. Kartu su infekciniu alerginiu parotitu, regioninis LU padidėjimas yra beveik pastovus simptomas. Užpakalinės kaklo LU padidėjimas yra vienas svarbiausių infekcinio mononukleozės klinikinių simptomų.

60-90% pacientų, sergančių Hodžkino limfoma, palaipsniui didėja gimdos kaklelio ir supraclavicularis LU. Supraclavicular LAP turi didelę piktybinių navikų riziką, apskaičiuota, kad pacientams, vyresniems nei 40 metų, yra 90% ir 25% jaunesniems nei 40 metų pacientams. Padidėjęs LU padidėjimas su nespecifiniu limfadenitu ir įvairios kilmės generalizuotu LAP.

Padidinto LU nuoseklumas priklauso nuo proceso trukmės. Minkštas LU nuoseklumas rodo jų neseniai pralaimėjimą, tankų - lėtinį procesą. LN skausmingumas ir sumažėjęs judumas yra pastebimi, turint omenyje pastebimus uždegiminius pokyčius ir periadenito vystymąsi. Atitinkamo LU palpacijos pokyčių nustatymas rodo, kad audiniai tirpsta LU viduje ir yra viena iš chirurginės intervencijos indikacijų.

Odos paraudimas per pažeistą LU, taip pat hiperemijos dryžai palei limfinius kraujagysles (limfangitą) yra dažnas atvejis, kai LA pasireiškia su erysipelas, furunkuloze, pyoderma.

Taigi, simetriškas ir dvišalis vidutinio sunkumo (2 cm) padidėjimas LU, būdingas didelis tankis, įtampa, prastas atskyrimas nuo aplinkinių audinių, uždegimo požymiai (hiperemija, vietinė hipertermija, skausmas, svyravimai), dažnai atsirandantys dėl ūminio bakterinės infekcijos [4]. Asimetriškas, dažnai vidutinio sunkumo, padidėjęs LU, pasižymintis lėtu augimu, aiškiais kraštais, minimaliais uždegimo požymiais (odos per juos yra eriteminis, bet ne šiltas), galimas lėtinių bakterijų / grybelių infekcijos svyravimas. LN sisteminėse neoplastinėse ligose skiriasi nuo įprastų savybių, išskyrus jų padidėjimą. Debiutiniam limfomui būdingos padidėjusios, tankios, bet ne įtemptos („tankios gumos“ konsistencijos), neskausmingos, gerai supakuotos iš aplinkinių limfinės ertmės audinių, neturinčių uždegimo požymių. Vėliau, kai jie auga, tokie LU praranda mobilumą ir ribotumą iš aplinkinių audinių ir kaimyninių LU, susidaro LU konglomeratai. LU akmeninis tankis dažnai yra jų metastazavusių pažeidimų rezultatas.

Objektyvus vaikų tyrimas ambulatorinėje praktikoje dažnai apsiriboja LU palpacija ir daugiau ar mažiau paviršutinišku tyrimu, kuris, žinoma, yra nepriimtinas. LU padidėjimas daugeliu atvejų yra antrinis, kuris yra vienas iš pagrindinės ligos sindromų. Atidžiai atliktas objektyvus tyrimas leidžia gydytojui apibūdinti įvairias diferencijuotinas ligas ir parengti tolesnių tyrimų programą.

Reikėtų atkreipti dėmesį į odos ir gleivinės būklės tyrimą šios grupės LU grupės „aptarnautoje“. Pavyzdžiui, dantų dantenos, herpeso opos, stomatitas, tonzilitas gali sukelti gimdos kaklelio limfadenitą. Kačių įbrėžimai randami felinosyje; trinčiai, pleiskanos, pustulos - su banalia LA. Todėl vaikas, turintis LU padidėjimą, turi būti visiškai nusirengęs, kitaip, pagal patyrusių gydytojų vaizdinę išraišką "diagnozė gali būti palikta kelnėse."

Išskirtinė diagnostinė vertė yra gleivinės gleivinės tyrimas. Necrotinis tonzilitas gali būti aptinkamas infekcinėje mononukleozėje ir leukemijoje, ūminio leukemijos kraujavimuose.

Kepenų dydžio padidėjimas yra dažnas LAP, susijusių su virusiniu hepatitu B, infekcine mononukleoze, toksoplazmoze, tuberkulioze ir ūminiu leukemija. Hepatomegalia taip pat gali būti stebima su adenovirusine infekcija, Hodžkino limfoma ir ŽIV infekcija. Padidėjęs blužnis yra svarbus infekcinio mononukleozės, hemolizinės anemijos, leukemijos, Hodžkino limfomos diagnozavimo ženklas.

Pabrėžtina, kad didžioji dalis atvejų, kartu su pacientų bendruoju LAP, yra ir kitų anamnezinių ir klinikinių požymių, dėl kurių netgi pradiniame tyrime su didesniu ar mažesniu pasitikėjimu galima pasikliauti diagnoze arba bent jau įtraukti LAP vienoje iš išvardytų ligų grupių. Pavyzdžiui, karščiavimas, katarriniai reiškiniai, faringitas ir dažnai egzantema rodo didelę virusinės infekcijos tikimybę. Priešingai, katarrinių reiškinių / faringito nebuvimas su apibendrintu LAP yra priežastis, dėl kurios kruopščiai neįtraukiamos imuninės uždegiminės ir onkologinės ligos, ypač kai kartu su tokiais simptomais, kaip svorio netekimas, ilgalaikė nepaaiškinama karščiavimas, ūminės fazės pokyčių (padidėjęs ESR, CRP) buvimas ilgiau nei 4 savaites, LU padidėjimas atskirose grupėse (prastesnės ir supraclavikulinės) ir didesniais nei 3 cm dydžiais [5].

Iš laboratorinių tyrimų metodų bendrasis kraujo kiekis yra svarbiausias pirminiam patikrinimui. Labiausiai informatyvūs rodikliai: absoliutus neutrofilija su perėjimu į kairę ir padidėjusią ESR pūlingoje PA, absoliutaus limfocitozė, esant mononukleozinėms ląstelėms infekcinėje mononukleozėje, hemoblastozės blastai. Reikėtų nepamiršti, kad karščiavimo, LAP ir dideliu kiekiu vienbranduolių ląstelių periferiniame kraujyje derinys yra nustatoma kaip mononukleozės, kuri gali būti iš mononukleozę infekcijų, citomegaloviruso, ŽIV infekcijos, toksoplazmozės, tuberkuliozė, mikoplazmos infekcijos, streptokokų faringitas, virusinio hepatito ir maliarijos pasireiškimas.

Tiriant antibiotikus gimdos kaklelio LA, gali būti naudinga ištirti floros ir nosies jautrumą antibiotikams, nes daugelis autorių nurodo mikrofloros, išskirtos iš nosies ir LU punkcijos, tapatybę.

Specifinės infekcinės LAP diferencinei diagnozei plačiai naudojami įvairūs serologiniai (ELISA, rnga ir kt.) Ir patogeno antigeno identifikavimo metodai (PIF, PCR). Šių tyrimų rezultatai, ypač kai tikrinama Epstein - Barr infekcija, chlamidijų ir citomegalovirusinių infekcijų, toksoplazmozė turėtų būti vertinama kartu su anamneze (įskaitant epidemiologinius) ir klinikinius bei laboratorinius duomenis.

Ultragarsinis pilvo ertmės LU tyrimas, kaklo sritis su kvalifikuotu veikimu yra pakankamai informatyvus ir leidžia apibūdinti LU lokalizaciją, formą, dydį, pažeidimų buvimą kepenyse ir blužnyje. LU, kurių skersmuo yra mažesnis nei 1 cm, artėja prie aplinkinių riebalinio audinio ir retai vizualizuojami. LUs iki 1,5-2 cm yra aiškiai matomi, jei jie yra projektuojami ant echo-negatyvių struktūrų arba keičiami įprasti topografiniai-anatominiai ryšiai. Sonography yra puikus dinaminio stebėjimo metodas, tačiau neleidžia nustatyti LU padidėjimo priežasties. Piktybiniai LU pažeidimai, kaip taisyklė, pastebi LU hipoechinę struktūrą.

Rentgeno metodai naudojami tiriant intratakalinę (mediastinalinę) grupę, krūtinės ląstos ir ašies mazgus su įtariamu limfoma, neuroblastoma, tuberkulioze, sarkoidoze, histoplazmoze, pirminiu ir mezastiniu plaučių vėžiu. Apskaičiuota ir branduolinė magnetinio rezonanso analizė gali tiksliausiai patikrinti mediumo ir pilvo ertmės LU pralaimėjimą.

Nenustatyto LAP atveju labai svarbus yra UL atviros biopsijos metu gauto medžiagos histologinis ir imunohistocheminis tyrimas. Biopsijos diagnostinė vertė bus maksimali, jei pasirenkamas didžiausias ir patologiškai pakeistas LU, net jei jis nėra pats tinkamiausias.

Nepaisant to, kad absoliuti dauguma PAH vaikų yra gerybinė, o jų priežastims patikrinti reikalingas platus tyrimas, pagrindinis uždavinys yra nustatyti vaikus, sergančius sunkiomis ligomis, dėl kurių reikia nedelsiant pradėti tinkamą gydymą. Akivaizdu, kad svarbiausia pradinė sąlyga tokiam darbui yra pediatro, onkematologo, chirurgo, patologo, radiologo radiologo tarpusavio supratimas ir bendradarbiavimas bei integruotos techninės ir laboratorinės bazės prieinamumas.

Ligoninių limfmazgių vaikų ligų ypatybės

Pagrindinės ligos, susijusios su LU, pateikiamos vaikams. 1.

Nespecifinis regioninis limfadenitas sudaro nuo 55 iki 75% visų vaikų PAH; gali būti ūminis, subakusis ir lėtinis. Dažnai pastebimas galvos ir kaklo aštrus LA, kuris yra susijęs su infekcijos gausos gausa (dantimis, stomatitu, tonzilitu, faringitu, gingivitu, konjunktyvitu, pyoderma, užkrėstomis žaizdomis). Vasarą dėl padidėjusio motorinio aktyvumo ir sužalojimų aštriųjų lėktuvų ir smegenų lėktuvų dalis yra didesnė. LA retai be akivaizdžios priežasties. Jis turi 3 vystymosi etapus: limfadenitą (serozinį ar pūlingą), periadenitą, adenoflegmoną; visų stadijų buvimas yra neprivalomas, o liga gali baigtis bet kuriuo iš jų. Kai LA paprastai yra apčiuopiamas tankus, neskausmingas, judrus LU, kuris yra aiškiai apibrėžtas, virš jo esanti oda nekinta, temperatūra paprastai yra žemos kokybės, ESR yra normali arba vidutiniškai pagreitinta. Kai periadenito uždegimas plinta į aplinkinius audinius. LU nėra aiškiai apčiuopiamas, tačiau nustatomas skausmingas ir sėdimas infiltracija. Viršutinė oda paprastai būna hipereminė. Yra karščiavimas, neutrofilinė leukocitozė, pagreitinta ESR. Ūminio inkstų ir šlaunikaulio LA atveju gali pasireikšti peritoninės sudirginimo simptomai. Adenoflegmonui būdingos fuzzy ribos, karšta, nuplaunama oda, aplinkinių audinių svyravimai ir patinimas. Galimi apribojimai burnos atvėrimui ir galvos bei galūnių judumui. Yra didelis karščiavimas, pažymėta leukocitozė ir žymiai pagreitintas ESR (30-50 mm / val.). Dažniausias nespecifinio LA sukėlėjas yra β-hemolizinė streptokokų grupė A. Šiuo metu ūminio nespecifinio LA eiga tapo neryškesnė. Labai karščiai, sunkios vietinės apraiškos ir reikšmingi hemogramų pokyčiai yra daug rečiau.

Specifinis regioninis limfadenitas

Periferinė limfmazgių tuberkuliozė

LU pralaimėjimas gali būti pirminiame tuberkuliozės komplekse, retiau dėl hematogeninio tuberkuliozės infekcijos sklaidos. Norint diagnozuoti epidamnozę, svarbu: šeimos ryšys; pieno produktų naudojimas vietovėse, kuriose nepavyko užsikrėsti galvijų tuberkulioze (mycobacterium galvijų tipo tuberkuliozė); jaunesniems nei 5 metų vaikams gali būti netipinių mikobakterijų štamų (ypač aviumo tipo). Dažnai veikia gimdos kaklelio ir submandibuliarinio LU, mažiau akiliarinės, dar rečiau - inguinal ir supraclavicular; procesas paprastai yra vienpusis. Padidėję LU yra neaktyvūs, lituojami vienas kitam, suformuoti pakuotes su oda ir poodiniu audiniu, ateityje gali pasireikšti hiperemija, audinių patinimas, svyravimai, fistulės išsiskiria mažų varškės nekrotinių masių išsiskyrimu. Dažniau liga turi subakutinį kursą, yra apsinuodijimo simptomai. Hemogramoje - neutrofilinė leukocitozė, monocitozė, limfopenija, šiek tiek padidėjęs ESR ūmaus kurso metu. Daugelis vaikų jautriai reaguoja į tuberkuliną, retai pasireiškia hipererginėmis reakcijomis. Specifiniai krūtinės ir minkštųjų audinių rentgenogramos pokyčiai paveiktame LU (kalcinuoti); kalkių interspersijas taip pat galima aptikti ultragarsu LU. Galutinė diagnozė nustatoma, kai mikrobakterijų tuberkuliozė aptinkama iš LU; LU histologinis tyrimas, nustatant tuberkuliozės tuberkuliozės elementus ir kaulų nekrozės sritis.

Felinoz (kačių įbrėžimų liga, gerybinė limfetezozė)

Šios ligos sukėlėjai yra Bartonella henselae (rickettsia) ir Afipia felis [6]. Kontaktas su katinu, dažnai rudenį-žiemą. Nagrinėjant, pastebima rausvai papule arba pustulė, apsupta hiperemijos korolla, po kurios atsiranda skausmas įbrėžimo ar įkandimo vietoje. 1-3 savaitės po pirminio poveikio pastebimas padidėjimas (iki 3-5 cm) ir skausmingas regioninis LU; jie yra tankūs, skausmingi, sėdintys. Yra apsinuodijimo simptomų (karščiavimas, mialgija). Reti yra apibendrinta kepenų, blužnies, miokardo ir centrinės nervų sistemos pažeidimo forma. Kraujo tyrimas gali būti vidutinio eozinofilijos ir šiek tiek pagreitintas ESR.

Bordeliozė (laimo liga) yra natūrali židinio užkrečiamoji liga, kuriai būdingas polisisteminis pažeidimas ir didelis klinikinis polimorfizmas. Patogenas - Borrelia Burgdorfy. Liga pasireiškia 2-45 (dažniau 7-14) dienų po erkių įkandimo. Tyrimo metu erkių įkandimo vietoje aptinkama raudona makula arba papulė, po kurios susidaro žiedo formos eritema, kuri gali migruoti. Stebimi regioniniai LA (LU iki 1,5-2 cm skersmens, mobilūs, šiek tiek skausmingi).

Specifinė generalizuota limfadenopatija

Dažniausia generalizuotos LAP priežastis yra virusinė arba bakterinė infekcija.

Infekcinė infekcinio pobūdžio mononukleozė ir mononukleozės sindromas. Infekcinė mononukleozė yra polietiologinė liga, kurią sukelia virusai iš Herpesviridae šeimos (EBV, CMV, herpeso viruso tipas 6), atsirandantys su karščiavimu, gerklės skausmu, poliadenitu, kepenų ir blužnies padidėjimu ir netipinių mononuklinių ląstelių atsiradimu periferiniame kraujyje.

Daugumoje atvejų (90%) ligos etiologinis veiksnys yra Epstein-Barr virusas (EBV), šiuo atveju kalbame apie teigiamą EBV variantą. EBV-neigiamas infekcinis mononukleozė (mononukleozės sindromas) atsiranda 10% atvejų ir gali būti CMV, toksoplazmozės, žmogaus imunodeficito viruso, herpeso virusų (staigaus HHV-6, galbūt HHV-7 sukeltos eksantemos) ir hepatito B virusų sukėlėjas ir A [7].

Ligos pradžia yra ūminė karščiavimas ir karščiavimas. Padidėja gimdos kaklelio (didesnio laipsnio) akillinė ir inguininė LU. Gimdos kaklelio LU didėja simetriškai abiejose pusėse, gali pasiekti didelius dydžius, elastingą konsistenciją, kuri nėra lituojama prie aplinkinių audinių, šiek tiek skausminga. Pusė vaikų padidina kepenis ir blužnį. Gali būti makulopapulinė arba urticarinė eksantema (bėrimas po antibiotikų vartojimo yra būdingiausias). Hemogramoje - leukocitozė, limfocitozė, monocitozė, netipinių mononuklidinių ląstelių buvimas, nedidelis ESR padidėjimas; dažnai nustatomas kepenų aminotransferazių padidėjimas. Sunkiais atvejais DNR diagnostika atliekama PCR ir specifiniai Ig M ir Ig G klasių antikūnai herpeso virusams nustatomi naudojant ELISA.

Lėtinė aktyvi EBV infekcija. Diagnostiniai kriterijai - nuolatinis karščiavimas, PAH, hepatosplenomegalija, padidėjusi kepenų transaminazių koncentracija, citopenija, viremija pagal kraujo PCR duomenis [8].

Citomegalovirusinė infekcija dažnai yra asimptominė arba SARS atvaizdu [9]. Dažniau mononukleozei panašus sindromas, identiškas EBV teigiamam infekciniam mononukleozei, ilgainiui (nuolatinis, vidurių šiltinės tipas); apibendrintas LAP ir faringitas yra daug silpnesni [10].

Toksoplazmozė yra infekcinė žmonių ir gyvūnų liga, kuriai būdingas polimorfinis klinikinis vaizdas. Priežastinis agentas - Toxoplasma gondii, privalomasis ląstelinis parazitas, yra pirmuonių tipo. Pagrindiniai infekcijos šaltiniai yra naminiai gyvūnai, ypač katės. Infekcijos būdai - enterinis, užteršimas, gimdos gleivinė.

LU padidėjimas pastebimas tiek įgimtos, tiek įgytos ligos atveju. Diagnozuojant svarbu užkrauti epidemiją. Labiausiai paveikti gimdos kaklelio ir pakaušio LU, elastingos konsistencijos, silpnai skausmingi (pirmosiomis dienomis) arba neskausmingi, mobilūs, nesusiję į vienas kitą ir aplinkinius audinius; mažiems vaikams polimorfadenopatija yra dažnesnė. Yra apsinuodijimo simptomų. Gali būti hepato-lyenal sindromas, miokarditas, arachnoiditas, chorioretinitas. Naujagimiui yra polilimfenopatija, gelta, hepatosplenomegalija, intrakranijinės hipertenzijos požymiai, akių pažeidimai, traukuliai. Hemogramoje - eozinofilija, santykinė limfocitozė, monocitozė, pagreitinta ESR. Diagnozė tikrinama nustatant patogeno antigeną PCR ir specifinių IgM ir Ig G antikūnų prieš toksoplazmą serume ELISA metodu.

ŽIV infekcija pirminių pasireiškimų stadijoje paprastai būdinga karščiavimui, faringito požymiams ir apibendrintai LAP. Taip pat būdingas galvos skausmas, mialgija / artralija, polimorfiniai bėrimai, opiniai gleivinės pakitimai, galimas hepatosplenomegalija, viduriavimas.

Nuolatinis apibendrintas LAP daugumai ŽIV infekuotų pacientų yra pirmasis ligos pasireiškimas. LU padidėjimas ŽIV infekcijoje pasižymi šiomis savybėmis: padidėjimas dviejose ar daugiau LU grupių (ypač gimdos kaklelio, supraclavikulinio, akillinio, alkūninio); LU dydis 2-3 cm, retai didesnis; LU yra minkšti arba tankūs, kartais skausmingi, mobilūs, nesuvirinti tarp jų ir aplinkinių audinių. Visiems vaikams, turintiems nuolatinę generalizuotą LAP, privaloma atlikti ŽIV infekcijos tyrimą ELISA.

Bendrosios LAP ir exantema infekcijos

Raudonukėlį gali lydėti apibendrintas PAH, nors dažniau klinikinėje situacijoje atsiranda pakaušio ir užpakalinės periosteros luteumo padidėjimas. Kartais kartu su hepatosplenomegalija matuojama infekcija, kurią apibendrina PAH. Viščiukų atveju apibendrintas PAH nėra tipiškas, nors LU padidėjimas skirtingose ​​grupėse gali būti pastebėtas kaip bakterijų komplikacijų pasireiškimas. Staigus bėrimas (šeštoji liga, 3 dienų karščiavimas, kurį sukelia herpeso virusai HHV-6, HHV-7) - dažna mažų vaikų liga, kuriai būdingas karščiavimas 3-6 dienas, po to, kai sumažėja temperatūra, atsiranda makulinis bėrimas, turintis daugiausia kaklo ir liemens pažeidimų gali būti periferinė LAP (dažnai gimdos kaklelis).

Apibūdinami retai paplitę PAV atvejai parvovirusinėje infekcijoje (B19) su tipine eksantema (pirmoji ryški veido hiperemija, tada tinklainės bėrimas ant proksimalinių galūnių ir kamieno, galimas niežulys), Herpes simplex virusas (HHV-1, pasižymintis deriniu su aftiniu stomatitu). adenovirusas (epideminis keratokonjunktyvitas ir faringokonjunktyvinis karščiavimas - karščiavimas, gausūs katarriniai reiškiniai, konjunktyvitas, dažnai plėvelės sukeltas, frontalinis LAP), kai kurie enterovirusai [5].

Bendrosios LAP ir apatinių kvėpavimo takų infekcijos

Keletas kvėpavimo takų ligų sukėlėjų, galinčių pažeisti apatinius kvėpavimo takus, gali būti kartu su apibendrintais ir mediastininiais PAW. Tai yra vadinamieji intraceluliniai kvėpavimo takų patogenai (M. pneumoniae, C. pneumoniae), legioneliozės patogenai, tuberkuliozė, histoplazmozė, kokcidiomikozė.

M. pneumoniae ir C. pneumoniae yra plačiai paplitę ūminių kvėpavimo takų infekcijų patogenai, daugiausia mokyklinio amžiaus vaikams ir jauniems suaugusiems. Šių ligų sukėlėjų klinikiniai pirminės infekcijos požymiai svyruoja nuo mažos ar visiškos be simptomų infekcijos iki pneumonijos ir galimo įvairių ekstrapulmoninių sindromų formavimosi (pvz., LAP - labiau būdingas M. pneumoniae; odos bėrimas, artritas, viduriavimas, kepenų, širdies, nervų sistemos pažeidimas) [ 11, 12].

Kvėpavimo sistemos tuberkuliozę gali lydėti apibendrintas LAP. Vietinių plaučių formų atveju tarpininkaujančių (paprastai plaučių šaknų) ir periferinių (dažniausiai gimdos kaklelio) LU derinys turėtų būti nerimą keliantis. Dažniausiai paplitęs tuberkuliozės pasireiškimas mažiems vaikams yra pirminis tuberkuliozės kompleksas (plaučių šaknies limfadenitas, limfangitas, infiltracija parenchimoje) ir izoliuotas tuberkuliozinis bronchoadenitas (pasižymintis vienpusiu pažeidimu). Paaugliams tos pačios formos registruojamos kaip ir suaugusiems.

Išskaidyta tuberkuliozė pasižymi ilgalaikiu karščiavimu, hepatosplenomegalia, generalizuotu LAP ir karinio plaučių plaučių sklaidos rentgeno sindromu.

Bendrosios LAP ir virškinimo trakto infekcijos

Kai yersiniosis ir pseudotuberculosis paveikia plonosios žarnos ir mezenterinės LU galinę dalį. Kartais periferiniai LU, gerklės ir gimdos kaklelis, taip pat gali didėti, gali pasireikšti tarpinė linija. Klinikinis vaizdas apima karščiavimą, virškinimo trakto simptomus, „aviečių liežuvį“, faringitą, skarlatišką išbėrimą, po to - skvarbą (dažnai „kojinių“ ir „kojinių“ ir aplink didelius sąnarius). Gali pasireikšti eritema nodosum, artralija / artritas, hepatosplenomegalija, gelta.

Nespecifinė generalizuota limfadenopatija

Limfadenopatija pirminėje imunodeficito srityje

Pirminiai imunodeficito atvejai - įgimtos imuninės sistemos defektai gali pasireikšti ir su LU hipoplazija (Brutono agammaglobulinemija), ir su sunkia limfoproliferacija. LAP yra ryškiausias autoimuninio limfoproliferacinio sindromo (ALPS), bendro kintamo imunologinio trūkumo (OVIN) ir lėtinės granulomatinės ligos (CGB) atveju [13]. Visoms pirminėms imunodeficito charakteristikoms būdingos pasikartojančios sunkios bakterinės, grybelinės ir virusinės infekcijos.

  • polilimfadenopatiya, ypač su ALPS, kurioje LU gali svyruoti nuo 2-3 cm iki gimdos kaklelio, intrathoracinės LU pakuočių, sukelia sunkumų kvėpuoti, kartu su hepatosplenomegalija;
  • OWIN atveju, splenomegalia ir (arba) apibendrintas LAP ⅓ pacientams, jautrumas plaučių ir virškinimo trakto ligoms, polinkis į piktybinius navikus ir autoimuninius procesus;
  • CGD pasireiškia ūminėmis odos, plaučių, virškinimo trakto, kaulų, LU, kepenų, blužnies infekcijų, lėtiniu granulomatinės uždegimo vystymuisi;
  • ALPS ir OVIN atveju gali pasireikšti įvairūs hematologiniai sutrikimai: hemolizinė anemija, trombocitopenija, neutropenija;
  • imunograma:

- ALPS - Ig M lygio padidėjimas virš 5 g / l su kitų imunoglobulinų klasių, limfocitozės, CD3 ląstelių skaičiaus padidėjimu;

- OWIN - visų klasių imunoglobulinų klasių sumažėjimas (Ig A, M, G);

- CGB - kvėpavimo takų neutrofilų "sprogimo" įvertinimas: NBT testas, leukocitų chemiluminescencija (sumažėja neutrofilų metabolinis aktyvumas).

Ilgalaikis generalizuotas LU padidėjimas vaikystėje pastebimas su ypatinga konstitucijos anomalija - limfinės-hipoplastinės diatezės. Paprastai diagnozė nesukelia daug sunkumų. Vaikai turi būdingą išvaizdą, smulkius, pastinius audinius, silpnumą, turgoro ir raumenų tono sumažėjimą, pastebima tendencija užsikrėsti.

Kitos LAP formos, nesusijusios su infekcija ir hemoblastoze

1. Medicinos LAP gali sukelti alopurinolis, atenololis, kaptoprilas, antibiotikai (penicilinas, cefalosporinai), sulfonamidai ir kiti vaistai. Paprastai LU sumažėja 2-3 savaites po vaisto vartojimo nutraukimo.

2. Po profilaktikos vakcinacijos gali pasireikšti po vakcinacijos PAWS.

3. Odos alerginės ligos (atopinis dermatitas ir kt.) Ir psoriazė. Plačiai paplitęs atopinis dermatitas, pasireiškiantis paūmėjimo aukštyje, buvo apibendrintas PAWS.

4. Sisteminės imuninės uždegimo (autoimuninės) ligos. Šias ligas gali lydėti apibendrintas LAP, ypač dažnai tuo atveju, kai yra karščiavimas, svorio netekimas, artralgija / artritas, odos ir gleivinės pažeidimai, hepatosplenomegalija, serozitas ir inkstų pažeidimas. Ypač dažnai apibendrintas PAH pasireiškia ligos, sisteminės raudonosios vilkligės, Sjogreno ligos ir pan.

5. Hemofagocitinis sindromas, susijęs su infekcija, ir makrofagų aktyvacijos sindromas.

6. Sukaupimo ligos (Gošė liga, Nimman - Pick ir kt.).

Piktybinių navikų limfmazgių patinimas

Piktybinės ligos sukelia apie 1% visų PA. Į šią grupę įeina: ūminis leukemija, ne Hodžkino limfomos, limfogranulomatozė (Hodžkino limfoma), histiocitozė, kietųjų navikų metastazės [14].

Hodžkino limfoma atsiranda visose amžiaus grupėse, išskyrus pirmojo gyvenimo metus ir retai iki 5 metų amžiaus. Liga gali turėti ilgą istoriją iki 6 mėnesių ar ilgiau. Pagrindinis simptomas yra laipsniškas asimetrinis LU padidėjimas; jie yra neskausmingi, tankūs, mobilūs, šokinėja (Krasnobaeva simptomas), be uždegimo požymių, dažnai konglomeratų pavidalu (Kissel simptomas). 90 proc. Atvejų pirmiausia paveikė supra diafragmos LU, 60–80 proc. Gimdos kaklelio, iki 60 proc. gali būti padidintas supra ir sublavinis, akiliarinis, taip pat intraabdominalinis ir inguinalinis LU [14]. Vienas iš pirmųjų ligos pasireiškimų yra lūžis, kuris sukelia skrandį, kvėpavimas, kieto maisto nurijimas, dusulys, skausmas kvėpuojant; galimas „Vena cava“ sindromo vystymasis: veido, pletoros, kaklo venų išsiplėtimas. Tarp extranodulinių lokalizacijų reikia pastebėti (iki ketvirtadalio atvejų), kad pažeidžiama blužnis, kepenys, pleura, plaučiai ir kiti organai. ⅓ Pacientams yra naviko apsinuodijimo simptomai (karščiavimas, antibiotikais nesusilpnėjęs; naktinis prakaitavimas; - kūno svorio sumažėjimas 10% ar daugiau per pastaruosius 6 mėnesius). Kraujo, turinčio bendrą procesą, žymi vidutinio sunkumo neutrofilinę leukocitozę, hipochrominę mikrocitinę anemiją, eozinofiliją, limfopeniją, padidėjusį ESR. Siekiant patikrinti diagnozę, atliekama atvira LU biopsija su histologiniu ir imunohistocheminiu tyrimu.

Ne Hodžkino limfomos (NHL) yra dažnesnės 5-10 metų amžiaus, labai retai iki trijų metų. Skirtingai nuo Hodžkino limfomos, būdingas labai spartus naviko augimas ir apibendrinimas, todėl ligos istorija nėra ilgai, nuo kelių dienų iki 1, ne daugiau kaip 2 mėnesiai. Klinikiniai pasireiškimai priklauso nuo pirminės naviko vietos ir jo masės. Pusėje vaikų labiausiai nukenčia pilvo LU; klinikoje apskritai yra patenkinama pilvo būklė, arba pilvo ar žarnyno obstrukcijos vaizdas. Auglio lokalizacija priekiniame mediastine ir tymus (20-25% atvejų) lemia kompresijos simptomų atsiradimą (kosulį, dusulį, geresnį vena cava sindromą); kaip taisyklė, supraclavicular LUs didėja ir sparčiai progresuoja; Dažnai navikas yra sujungtas su pleuros efuzija, kuri padidina kvėpavimo nepakankamumo simptomus; perikardo efuzija gali sukelti širdies tamponadą. 10-15% vaikų, NHL yra lokalizuoti Valdeyer žiedo, galvos ir kaklo limfoidinėse formacijose, dalyvaujant seilių liaukoms, žandikaulio edemai, vienašališkam ryklės tonzilio padidėjimui ir atitinkamiems simptomams. Pradinis periferinio LU pažeidimas (15%), dažniau virš diafragmos lygio, yra asimetrinis padidėjimas ir akmeninis tankinimas be uždegimo požymių [15]. 10-15% pacientų pastebimi naviko biologinio aktyvumo simptomai (be priežasties karščiavimas, kūno svorio sumažėjimas, naktinis prakaitavimas). Bendras kraujo kiekis paprastai būna normalus; retai anemija, leukopenija su limfocitoze, pancitopenija. Jei įtariate NHL, vaikas nedelsiant hospitalizuojamas specializuotame skyriuje.

Ūminė leukemija dažniau aptinkama 2-5 metų vaikams. Lymphoproliferative sindromas yra būdingas: periferiniai LN padidėja iki 2-3 cm, tankūs, nesuvirinami vienas su kitu, neskausmingi; dažnai konglomeratų pavidalu padidėja mediastino LU; padidėjęs kepenys ir blužnis. Vaikams aptinkami naviko intoksikacijos, anemijos ir hemoraginio sindromo simptomai. Hemograma: anemija, trombocitopenija, leukopenija arba leukocitozė, neutropenija, blastemija, „leukemijos nepakankamumas“, pagreitintas ESR [14].

Langerhanso ląstelių histiocitozė. Pirmieji ligos požymiai gali būti periferinių LU ir hepatosplenomegalijos padidėjimas. Vaikams židininių kaulų plokščių kaulų žaizdos yra paženklintos apvalių defektų pavidalu, kurios gali būti vienos arba daugkartinės; kaulų naikinimas yra neskausmingas, dažnai atsitiktinis rentgeno radimas. Dažnai pastebimas gausus mazgelinis ar makulopapulinis odos bėrimas. Gali būti exophthalmos ir diabeto insipidus simptomai (polidipsija, poliurija su mažu santykiniu šlapimo tankiu, svorio kritimas). Galutinė diagnozė nustatoma imunohistocheminiu odos, kaulinio audinio ar LU biopsijos tyrimu.

Jei vaikui yra neaiškios genezės intoksikacijos požymių, gydytojas pirmiausia turėtų galvoti apie piktybinio naviko buvimą ir tinkamai atsižvelgti į šios versijos tikrinimą, padedant kitiems specialistams (hematologui, onkologui ir pan.).

Nenustatytos limfadenopatijos diagnostikos taktika

Išsami liga ir objektyvūs duomenys yra LAP diferencinės diagnostikos pagrindas. Infekcijos yra dažniausiai pasitaikančios vaikų ligos priežastis. Todėl iš pradžių būtina pašalinti infekcines ligas (1 pav.).

Remiantis skundais, epidemiologiniais duomenimis, objektyviais duomenimis, laboratorinių, instrumentinių ir imunologinių tyrimų rezultatais daugiau nei 80% vaikų atvejų, galima patikrinti LAP priežastis. Jei pradinis istorijos ir fizinių duomenų įvertinimas kartu su konkrečiu serologiniu tyrimu nesuteikia aiškumo nustatant LU žalos priežastį, tolesnė taktika priklausys nuo PAO formos. LAP diferencinės diagnostikos algoritmas pateikiamas Fig. 2 [1].

Remiantis literatūros duomenimis, mažiau nei 5% pacientų, turinčių LAP pradiniame tyrimo etape, reikia biopsijos. Tačiau LU biopsija turi būti nedelsiant atlikta, jei vaikas, turintis LAP, turi piktybinių ar kitų sunkių ligų (limfomos, tuberkuliozės, sarkoidozės) požymių.

Jei lokalizuotas neapibrėžtas PAW, sunkiausia yra nuspręsti, kada reikia biopsijos. Svarbiausias bet kurios specialybės gydytojo uždavinys yra diferencinė diagnozė tarp LN infekcinių ir navikų pažeidimų. Infekcinis LU pažeidimas pasižymi epidemija (sąlytis su katė, sergančiais gyvūnais ir žmonėmis, apsilankymas miškuose, užsikrėtusios žaizdos, trinčiai), regioninis LU dalyvavimas, spartus jų dydžio padidėjimas, bet ne daugiau kaip 3 cm, minkšta elastinga konsistencija, skausmas, palpacija, regresija per 2-4 savaites. LAP dažniausiai siejami su tuo pačiu metu atsirandančiais simptomais (trumpalaikė karščiavimas, katarriniai simptomai, dažnai vietinis odos uždegimas, gleivinės, bėrimas). Hemogramoje aptinkama leukocitozė, leukopenija, netipinės mononuklidinės ląstelės, limfocitozė.

Limfadenopatijos diferencinės diagnostikos algoritmas

Ilgalaikis naviko pakitimų padidėjimas lėtai augant (nesusijusių su Hodžkino limfomomis labai sparčiai didėja LU), stora elastinga ar akmenuota tanki konsistencija, dažnai LU konglomeratai, neskausmingi palpacijos metu, daugiau nei 3 cm, nesumažėja arba toliau didėja dinamiškai. ; epidamnozė nėra būdinga. Pacientai gali pailginti neaiškią karščiavimą, naktinį prakaitavimą, svorio netekimą, vietinio uždegimo trūkumą.

Jei vaikas, turintis LAP, turi ramią istoriją, jis neturi jokių skundų, o fizinis patikrinimas nesuteikia įspėjamų sunkių ligų požymių (ŽIV infekcija, tuberkuliozė, limfoma), būtina pakartotinai ištirti po 2-4 savaičių. Per šį laiką PAWS gali sumažėti arba išnykti. Pacientus, kuriems yra rizikos veiksnių ir piktybinių ligų požymių, taip pat tuos, kuriems LAP išlieka 2-4 savaites, reikia biopsijuoti.

Antibiotikų gydymo neapibrėžtoms LAP paskyrimo vaiko klausimas yra prieštaringas. Mūsų šalyje plataus spektro antibiotiko paskyrimas vaikui, neturinčiam apibrėžtos PAW, yra vienas iš diferencinės diagnozės požymių. Antibiotikų gydymo trūkumas laikomas vienu iš LU biopsijos indikacijų. Amerikos šeimos gydytojų akademija mano, kad daugumą nenustatytų PAW greičiausiai sukelia neidentifikuoti virusai ir jie savaime išsprendžiami. Remiantis literatūros duomenimis, nuo 29 iki 64% nenustatytų PAWS išsiskiria be jokio gydymo. Tai yra 2–4 ​​savaičių laukiančių šių pacientų stebėjimo taktikos pagrindas. Antibiotikai nurodomi tik esant reikšmingiems klinikiniams ir laboratoriniams bakterinės infekcijos požymiams.

Nepaisant moderniausių tyrimų metodų, įskaitant atvirą LU biopsiją, 15-20 proc. Atvejų PA priežastis negali būti nustatyta. Tokius vaikus prižiūri pediatras, hematologas. Jie reguliariai atlieka pilną kraujo kiekį, vertina LU būklę. Gauti duomenys įrašomi ambulatoriniame žemėlapyje. LU padidėjimas šių vaikų dinamikoje yra pakartotinės biopsijos indikacija.

Nenustatytos limfadenopatijos prognozė

Pacientams, sergantiems patvaria LAP, kuri po ekspertų konsultacijos ir biopsijos nenustatyta, daugiau nei 25% atvejų vėliau aptinkama liga, dažnai limfoma. Nesant klinikinių ir laboratorinių duomenų bei objektyvių piktybinių ir sunkių sisteminių ligų požymių, nenustatytų LAP vaikams, prognozė yra palanki: dauguma šių LAP yra išspręstos savaime.

1. Diferencinė limfadenopatijos diagnozė vaikams: vadovas hematologams ir pediatrams. - Ryazan, 2002. - 40 p.

2. Reznik B.Ya. Praktinė vaikų amžiaus hematologija / B.Ya. Reznik, A.V. Zubarenko. - Kijevas "Sveikata", 1989 - 398 p.

3. Zaikovo S.V. Limfadenopatijos sindromo / S.V. diferencinė diagnozė. Zaikovas // Klinikinė imunologija. Alergologija. Infektologija. - 2012, № 4. - 16-24 psl.

4. Tereshenko S.Yu. Periferinė limfadenopatija vaikams: diferencinė diagnozė / S.Yu. Tereshenko // Consilium Medicum, Pediatrija. - 2011, № 4. - p. 54-59.

5. Tereshenko, S.Yu. Generalizuota infekcinės etiologijos limfadenopatija vaikams / S.Yu. Tereshenko // Rusijos medicinos žurnalas. - 2013, № 3. - p.

6. Asano T. Didelis Bartonella henselae paplitimas su gimdos kaklelio limfadenopatija vaikams / Asano T., Ichiki K., Koizumi S. et al. // Tarptautinė pediatrija: oficialus Japonijos vaikų draugijos leidinys. - 2010 m. 52, Nr. 4. - P. 533-535.

7. Luzuriaga K. Infekcinė mononukleozė / Luzuriaga K., Sullivan J.L. // Naujasis Engl. J. Med. - 2010 m. 362, Nr. 21. - P. 1993-2000.

8. Katz B.Z. Po infekcinės mononukleozės / Katz B.Z., Boas S., Shiraishi Y. ir kt. J. Pediatras. - 2010 m. 157, Nr. 3. - p. 468-472.

9. Krasnovas V.V. Klinikinės ir laboratorinės citomegalovirusinės infekcijos ypatybės vaikams / V.V. Krasnovas, A.P. Ritualas // Praktinė medicina. - 2012. - № 7. - 137-139 psl.

10. Bravender T. Epstein - Barr virusas, citomegalovirusas ir infekcinis mononukleozė / Bravender T. // Paauglių vaistas: naujausias apžvalgas. - 2010 m. 21, Nr. 2. - P. 251-264.

11. Ilgas S.S. Vaikų infekcinių ligų principai ir praktika, pataisytas Reprint, 3-asis leidimas / Long S.S., Larry K.P., Prober C.G. - Filadelfija: Elsevier Inc., PA. - 2009 m. - 1618 pp.

12. Cunha B.A. Atipinės pneumonijos: klinikinė diagnozė ir svarba / Cunha B.A. // Europos klinikinės mikrobiologijos ir infekcinių ligų draugija. - 2006 m. 12 (3 priedas). - P. 12-24.

13. Vaikų ligų praktinis vadovas: vaikų imunologija / V.F. Kokolina [et al.] / Red. V.F. Kokolina. - M.: Medpraktika-M, 2006. - T. VIII. - 431 s.

14. Vaikų onkologijos vadovas / L.A. Durnov [et al.] / Red. L.A. Durnova. - M., 2003. - 503 p.

15. Vaikų ligų praktinis vadovas: hematologija / vaikystės onkologija / V.F. Kokolina [et al.] / Red. V.F. Kokolina. - M.: Medpraktika-M, 2004. - T. IV. - 791 s.

1. Diferencialinis diagnostikos ribotumas ir prielaida: posobie dlja vrachej-gematologov i pediatrov. - Rjazan “, 2002 - 40 s.

2. Reznik B.Ja. Prakticheskaja gematologija detskogo vozrasta / B.Ja. Reznik, A.V. Zubarenko. - Kijevas "Zdorovija", 1989 - 398 s.

3. Zajkov S.V. Differencial'naja diagnostika sindroma limfadenopatii / S.V. Zajkov // Klinicheskaja immunologija. Allergologija. Infektologija. - 2012, № 4. - S. 16-24.

4. Tereshenko S.Ju. Perifericheskaja limfadenopatija utij: differencial'naja diagnostika / S.Ju. Tereshenko // Consilium Medicum, Pediatrija. - 2011, Nr. 4. - S. 54-59.

5. Tereshenko, S.Ju. Generalizovannaja limfadenopatija infekcionnoj jetiologii u detej / S.Ju. Tereshenko // Rossijskij medicinskij zhurnal. - 2013, № 3. - S. 129.

6. Asano T. Didelis Bartonella henselae paplitimas su gimdos kaklelio limfadenopatija vaikams / Asano T., Ichiki K., Koizumi S. et al. // Tarptautinė pediatrija: oficialus Japonijos vaikų draugijos leidinys. - 2010 m. 52, Nr. 4. - P. 533-535.

7. Luzuriaga K. Infekcinė mononukleozė / Luzuriaga K., Sullivan J.L. // Naujasis Engl. J. Med. - 2010 m. 362, Nr. 21. - P. 1993-2000.

8. Katz B.Z. Po infekcinės mononukleozės / Katz B.Z., Boas S., Shiraishi Y. ir kt. J. Pediatras. - 2010 m. 157, Nr. 3. - p. 468-472.

9. Krasnovas V.V. Kliniko-laboratornaja harakteristika citomegalovirusnoj infekcii u detej / V.V. Krasnovas, A.P. Obrjadina // Prakticheskaja medicina. - 2012. - № 7. - S. 137-139.

10. Bravender T. Epstein - Barr virusas, citomegalovirusas ir infekcinis mononukleozė / Bravender T. // Paauglių vaistas: naujausias apžvalgas. - 2010 m. 21, Nr. 2. - P. 251-264.